长江师范学院“绿色通道”申请表
学院：申请日期：年月日
姓名 | 性别 | 民族 | 政治 面貌 | 本人联系方式 | ||||||
学号 | 班级 | 身份证号码 | ||||||||
家庭详细地址、邮编 | ||||||||||
家庭 成员 概况 | 称谓 | 姓名 | 工作单位 | 收入来源 | 备注 | |||||
申请缓交金额 | 大写：小写： | |||||||||
暂缓 缴费 理由 | ||||||||||
学生 承诺 | 本人保证在年月日前缴清余款；由于未及时缴清所欠学费、住宿费而造成的相关后果，由学生本人负责。 签名：年月日 | |||||||||
学院 意见 | 辅导员签字： 党总支书记签字： 公章 年月日 | |||||||||
学生处意见 | 学生处领导签字： 公章 年月日 | |||||||||
注：此表一式二份，一份学院备案，一份学生本人保存以办理缴费、注册等手续。
